Le dipendenze: la punta di un iceberg
Autori: Gruppo di lavoro Consultorio IIPP - Jessica Buscemi - Maria Silvia Cassarà - Giovanbattista Di Carlo - Diana Nicolosi

Secondo la relazione annuale sul fenomeno delle tossicodipendenze in Italia (2023) l’uso di sostanze appare in aumento sia nella fascia 18-64 anni sia nella fascia 15-19 anni, mostrando un incremento dei consumi che passa dal 18,7% al 27,9%, con un aumento dell’uso di cannabinoidi sintetici e Nuove Sostanze Psicoattive. A partire da questi dati diventa evidente come l’uso e abuso di sostanze sia un tema non solo di interesse sociale ma anche clinico che richiede ai professionisti della salute mentale una riflessione capace di considerare tanto le determinanti storico-sociali quanto individuali. Seppur sia vero che il fenomeno delle dipendenze possiede una dimensione sociale è altrettanto vero che l’individuo dipendente abita tale dimensione con origini personali in grado di delineare una specifica esperienza con l’oggetto droga.

Tale fenomeno risulta quindi leggibile a più livelli e porta in sé una complessità sulla quale diversi autori si sono interrogati da molteplici punti di vista (psicodinamico, sistemico-familiare, psichiatrico e comunitario). All’interno di questa complessità, cui si accenna per ragioni di brevità, in questo articolo si è scelto di far riferimento ad alcuni autori che hanno messo in luce degli aspetti centrali per il trattamento psicoterapico del paziente tossicodipendente. In particolare, Olievenstein (1993), utilizza la metafora dello “specchio infranto” in cui descrive il destino del tossicomane suggerendo che “è proprio al momento del passaggio durante il quale si sarebbe dovuto costruire per lui un Io diverso dall’Io fusivo con la madre […] che lo specchio si è infranto, rinviando un’immagine che è frammentata, incompleta, in parallelo ai vuoti lasciati dalle assenze dello specchio” (Ibidem, pag. 95). L’infrangersi dello specchio rappresenta un vissuto traumatico nell’esperienza relazionale con il caregiver in cui il bambino, non potendo riscontrare il proprio “essere intenzionale” nella mente dell’altro, svilupperà ridotte capacità di rappresentare gli stati mentali propri e altrui (Fonagy, 2001) e ciò si esprime frequentemente attraverso l’insorgenza di dolorose condizioni psicopatologiche caratterizzate da una predominante dimensione interiore di vuoto. Nell’impossibilità di realizzare pienamente lo “stadio dello specchio”, l’oggetto droga fungerebbe da collante di quelle fratture identitarie dando al tossicodipendente l’illusione di una continuità del senso di sé; in questa prospettiva l’incontro “fatale” con la sostanza offrirebbe “un’incomparabile rivelazione […] l’unità finalmente ritrovata, l’atmosfera di godimento” (Olievenstein, 1981 p.215), che illusoriamente permette di conquistare un’identità e, forse, di riempire i vuoti della propria esistenza.

L’autore fornisce una interpretazione della tossicomania che mette in rilievo non solo la frammentazione identitaria di questi pazienti, che spesso si riflette nelle loro narrazioni, ma anche il tentativo di mantenere un un senso coeso del Sé attraverso l’uso della sostanza. Recenti ricerche hanno infatti dimostrato che i comportamenti di dipendenza derivano spesso da traumi e dissociazioni dello sviluppo (Schimmenti et al., 2022): si tratta di esperienze di trascuratezza emotiva, di abuso fisico, sessuale e/o psicologico, le cui componenti emotive risultano escluse dal normale flusso di coscienza e depositate in un sistema di memoria traumatica implicita (Meares, 2005). Se le emozioni traumatiche tendono a riemergere, esse si presentano il più delle volte sotto forma di sintomi post-traumatici (iperattività, rabbia, confusione del pensiero, amnesie dissociative, disturbi somatici), che il soggetto può cercare di contrastare ritirandosi in stati mentali dissociati dal resto della coscienza ordinaria, per mezzo di un oggetto-droga (Caretti et al, 2008).

Si fa quindi sempre più spazio l’ipotesi di automedicazione (Khantzian, 1997, 2003) in cui l’abuso di sostanze può essere interpretato come una strategia disadattiva per la regolazione delle emozioni (Costanzo et al, 2023) e in cui gli individui utilizzano determinate sostanze per raggiungere uno stato psico-biologico che consenta di far fronte alle loro specifiche vulnerabilità (Khantzian, 1997), disconnettendo l’unità psiche-soma, frammentando il Sé e lasciandolo in un terrore senza nome (Bion, 1962). In questo quadro, le sostanze agiscono come regolatori esterni per le emozioni che rimangono non elaborate e insopportabili, intrecciate con ricordi traumatici (Schimmenti et al., 2022). Il tossicomane, come indicato da Carbonetti (1986) si salva dal crollo solo nella misura in cui si droga.

Alla luce di questa breve disamina appare evidente come nella presa in carico del paziente tossicodipendente sia necessario un approccio multidisciplinare che preveda un presa in carico a più livelli (psicofarmacologico, sistemico-familiare, individuale e comunitario).

In particolare, nel trattamento psicoterapeutico, l’esperienza soggettiva assume un valore centrale e il lavoro della diade è diretto sia al “tossicodipendente” che alla “tossicodipendenza”. In quest’ottica, uno degli elementi che la letteratura scientifica indica come prognosticamente favorevole è la creazione di una buona alleanza terapeutica (Lingiardi, 2002), descritta come uno spazio relazionale sicuro nel quale si raccomanda che il clinico adotti un approccio empatico (Costanzo et al, 2023), ma al contempo ben definito e strutturato, che permetta al paziente di stare dentro un contenitore non più caotico e frammentato. Martignoni (1986) evidenzia come l’incontro col tossicomane sia legato a una dimensione di disponibilità personale del terapeuta, di ospitalità nel suo mondo interno, in quanto “ognuno di noi ha la propria tossicomania privata, ognuno di noi sa cosa vuol dire, anche se parzialmente, avere una relazione con una sostanza che ha il potere magico di trasformarti e di garantire il piacere a scapito dei momenti di dispiacere” (Ibidem, p. 197). Su questa base comune è forse possibile trovare il punto di aggancio col tossicomane, pur tenendo conto che spesso si tratta di agganci deboli che richiedono un costante monitoraggio, anche interno, da parte del terapeuta. A tal proposito diventa rilevante tenere a mente di come le dinamiche ambivalenti legate alla dipendenza, caratteristiche nel soggetto tossicomane, possano riproporsi nella stanza d’analisi e nella relazione terapeutica che diventa teatro della ripetizione dei vissuti traumatici infantili. La relazione terapeutica e l’alleanza diventano quindi di centrale importanza affinché “la barca che sta vagando in una notte oscura alla ricerca di un porticciolo […] trovi salvezza” (Ibidem, pag. 198).

Bibliografia
Bion, W. R. (1962). Apprendere dall’esperienza, Armando editori
Carbonetti, G. Un buco nel pensiero: l’incapacità del tossicomane a risolvere il dilemma bisogno-paura, in Martignoni, G. (1986). A come Alice. Mutamenti generazionali e fenomeno droga, esiste un nuovo tossicomane?,Calice
Caretti, V., Craparo, G., Schimmenti, A. (2008). Psicodinamica delle dipendenze patologiche. NÓOς, (2), 107-116.
Costanzo, A., Santoro, G. & Schimmenti, A. (2023). Self-medication, traumatic reenactments, and dissociation: a psychoanalytic perspective on the relationship between childhood trauma and substance abuse. Psychoanalytic Psychotherapy, DOI: 10.1080/02668734.2023.2272761
Khantzian, E. J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: A reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4(5), 231–244. https://doi.org/10.3109/10673229709030550
Khantzian, E. J. (2003). Understanding addictive vulnerability: An evolving psychodynamic perspective. Neuro-Psychoanalysis, 5(1), 5–21. 
https://doi.org/10.1080/15294145.2003.10773403
Fonagy, P., Gergely, G., Elliot, J., & Target, M. (2001). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Person. Basic Books.
Lingiardi, V. (2002). L’alleanza terapeutica. Teoria, clinica, ricerca. Raffaello Cortina.
Martignoni, G. (1986). A come Alice. Mutamenti generazionali e fenomeno droga, esiste un nuovo tossicomane?. Calice.
Meares, R. (2005). Intimità e alienazione. Raffaello Cortina.
Olievenstein, C. (1981). L’infanzia del tossicomane, Arch. Psicol. Neurol. Psich., 42, (pp.201-227).
Olievenstein, C. (1993). Il destino del tossicomane. Borla.
Relazione annuale sul fenomeno delle tossicodipendenze in Italia. (2023). Dipartimento per le Politiche Antidroga.
https://www.politicheantidroga.gov.it/media/ix0b0esf/relazione-al-parlamento-2023.pdf
Schimmenti, A. (2022). The relationship between attachment and dissociation: Theory, research, and clinical implications. In M. J. Dorahy, S. N. Gold, & J. A. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: Past, present, future (2nd ed., pp. 161– 176). Routledge.

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